Grønt lys for CAR-T behandling av benmargskreft i EU. Men vil Beslutningsforum si ja?

CAR-T celleterapi er en svært persontilpasset teknologi der pasientens egne T-celler er gentisk omprogrammert for å målrettet finne og drepe kreften.

EUs ekspertpanel for godkjenning av legemidler (CHMP) anbefaler nå at Carvykti (cilta-cel) blir godkjent til behandling av voksne pasienter som har fått minst tre tidligere behandlinger, inkludert proteasomhemmer, immunmodulatorisk middel og et anti-CD38 monoklonalt antistoff.

Beslutningen kom mindre enn en måned etter at Carvykti ble godkjent i USA som femtelinjebehandling. Carvykti er utviklet av Janssen sammen med kinesiske Legend Biotech.

CHMP godkjente legemidlet på grunnlag av en enarmet klinisk studie med 97 pasienter - CARTITUDE-1. Resultater fra studien ble presentert på det årlige møtet til American Society of Hematology (ASH) i 2021.

- CARTITUDE-1 studien viste en progresjonsfri overlevelse på 60 prosent på tungt forbehandlede pasienter etter median 2-års oppfølging. Median progresjonsfri overlevelse er ennå ikke nådd, så dette er imponerende tall. Det sa Tobias Schmidt Slørdahl som er lege, forsker og foreleser på St. Olavs Hospital og NTNU da vi intervjuet ham under ASH-konferansen.

Etter en oppfølging på median 22 måneder, rapporterte studien 98 prosent objektiv responsrate (ORR) og 82,5 prosent av pasientene oppnådde stringent komplett respons (sCR).

- Nå er det presentert data for to års progresjonsfri overlevelse i studiepopulasjonen som består av 97 tungt forbehandlede pasienter. Dette er pasienter som har få behandlingsalternativer igjen, og her oppnår man en progresjonsfri overlevelse på 60 prosent median progresjonsfri overlevelse er ikke nådd, å dette er imponerende tall, sier Slørdahl.]

1-årsdataene for progresjonsfri overlevelse var til sammenlikning på 77 prosent.

Slørdahl forteller at det knyttet seg spenning til om effektdataene ville holde seg etter to års oppfølging. - Vi må tross alt huske på at cilta cel og konkurrenten fra Bristol Myers Squibb ide cel (Abecma) begge er første-generasjons CAR-T, sier han.

EU-kommisjonen godkjente Abecma i oktober i fjor.

KarMMa-studien med Abecma involverte en lignende pasientgruppe som CARTITUDE-1 studien – og pasientene oppnådde en total responsrate på 72 prosent hvorav og 28 prosent oppnådde komplett respons.

I likhet med andre pasientspesifikke CAR-T-behandlinger som er under utvikling for å behandle myelomatose, gjenkjenner Carvykti og Abecma et protein som heter BCMA (B-celle-modningsantigen) som finnes på myelomatosecellene. Når disse CAR-T-cellene binder BCMA på målcellene, blir målcellene destruert ved bruk av ordinære mekanismer til cytotoksiske T-celler.

- Det er veldig positivt at de første terapiene demonstrerer så god effekt. Jeg vil forvente at når CAR-T produktene forbedres så vil pasientene oppnå enda lengre varighet i respons og overlevelse, sier Slørdahl.

- Vil du si at de kliniske resultatene fra CARTITUDE-1 er praksisendrende?

- Ja, det vil jeg si. Dataene antyder at cilta cel kan bli et viktig behandlingsalternativ for pasienter med myelomatose. Det gjelder også for bispesifikke antistoffer som det også er presentert gode data for på fjorårets ASH. Myelomatosepasienter som har gjennomgått mange behandlingslinjer som har sluttet å virke har en dårlig prognose, og det er behov for nye behandlingsalternativer, sier Slørdahl.

Legemiddelverket er nå i gang med en metodevurdering av både Carvykti og Abecma. Sykehusinnkjøp skal dessuten forhandle med produsentene med sikte på å redusere prisen.

I USA har Bristol Myers Squibbs Abecma en listepris på rundt $420 000 (3,7 millioner kroner), mens Janssen har priset sin terapi til $465 000 (4,21 millioner kroner).

Slørdah er spent på om den fremforhandlede prisen blir lav nok til at behandlingene blir innført i spesialisthelsetjenesten. - Resultatene er så gode at vi gjerne vil starte behandling med CAR-T, men behandlingen må selvsagt tilbys til en pris som gjør at Beslutningsforum kan si ja til å innføre dette i behandlingen, sier han.

Erfaringene er i så måte ikke gode. Beslutningsforum har tidligere vendt tommelen ned for å innføre CAR-T celleterapier for en rekke diagnoser fordi prisen har vært for høy. Beslutningsforum har så langt bare innført én CAR-T, og det er Kymriah til behandling av akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) for barn og unge. Godkjenningen kom i desember 2018, men i september 2019 fikk både Kymriah og Yescarta - en annen CAR-T - nei av Beslutningsforum til behandling av storcellet B-cellelymfom.

Oslo myelomatosesenter starter snart opp to kliniske studier med Carvykti på nydiagnostiserte pasienter med myelomatose. Leder på Oslo Myelomatosesenter, Fredrik Schjesvold, har tidligere fortalt HealthTalk at det er gunstig å starte behandlingen med CAR-T celleterapi tidlig i behandlingsforløpet. T-cellene til pasienter som har hatt myelomatose i mange år og har blitt behandlet med en rekke legemidler er ikke nødvendigvis like gode T-celler som de som høstes fra pasienter i en tidlig sykdomsfase.

Men i dette feltet får cilta cel mange konkurrenter: GSKs BCMA-målrettede antistofflegemiddekonjugat Blenrep (belantamab mafodotin) ble godkjent av FDA i 2020 for visse typer residiverende/refraktære pasienter. Blenrep består av et antistoff (belantamab) som målsøker og binder seg til et modningsantigen (BCMA) på B-cellene. Dermed frigjøres en medbrakt kjemoterapi (mafodotin) som gjør at B-cellene går til grunne.

Blenrep er for tiden under metodevurdering av Legemiddelverket som monoterapi hos myelomatosepasienter som har gjennomgått fire tidligere behandlinger og med sykdom som er refraktær for minst én proteasomhemmer, ett immunmodulatorisk middel og ett anti-CD38 monoklonalt antistoff, og vist sykdomsprogresjon.